Tek
hekim ( aynı hekim olması şart değil) tarafından ayakta tedaviler
de bir takvim yılı içinde 40 gün kadar rapor verilebilir verilen raporlar da
sağlık durumu ile ilgili vaka ( hastalık, iş kazası vb. ) önemli değildir. 40
günü aşan raporlar sağlık kurulu raporu olarak düzenlenmesi gerekmektedir.
40 günü aşan raporlar da heyet raporu
verilirken 6. aya kadar rapor verilebilir. Kontrol; çalışır ve maluliyet
azaltıcı işlemi raporda belirtilmelidir , bu durumda daha fazla süreyle rapor
verilebilir.
Analık raporu 32. Haftadan 37. Haftaya kadar
çalışabilir raporu alan kadın sigortalının çalışamaz raporunu başlatmak için
hastaneye gitmesine gerek bulunmaz. Sistem otomatik olarak raporu başlatır. Ancak
37 haftadan önce raporun yeniden düzenlenmesi gerekirse doktora gidilerek
raporun yeniden düzenlenmesi gerekir
Analık raporu gebelikte 32. Haftada çoğul
gebelikte 30. Haftada başlamalı ya da çalışır raporu alınmalıdır. Bu süreler
geçtikten sonra başlatılan raporlarda geç kalınan süre doğum sonrasına eklenmez.
Rapor süresi 112 çoğul gebelikte 126 gündür ve süreler sabittir.
Doğum öncesi tekil doğumda 8 çoğul doğumda
10 haftalık süre geçtikten sonra gerçekleşen geç doğumlarda gecikilen süre için
analık değil hastalık türünden iş göremezlik ödemesi yapılır. Hastalık
raporunun ayrıca düzenlenmesine gerek yoktur. Doğum gerçekleştiğinde bu
süre için otomatik olarak hastalık raporu düzenlenmektedir. Düzenlenen bu
raporda da yine 2 günlük kesinti mevcuttur.
İş kazası nedeni ile alınan raporlarda iş
kazasından dolayı meydana gelen rahatsızlığı tekrar etti ise bununla ilgili
herhangi bir süreye bakılmaz. Doktor raporu verirken sistemden 'nüks'
seçeneğini seçerek raporu düzenler.
İş kazası dolayısıyla alınan nüks
raporlarında ödeme kazanın gerçekleştiği tarihte alınan rapor ücreti gibi
hesaplanır. Örn: İş kazası 3 yıl önce gerçekleşmiş ise 3 yıl önceki kişi adına
ödenen 3 aylık pek hesaplanarak ödeme yapılır. 3 yıl önceki Prime
esas kazancı hesabı nüks rapor tarihinde adına ödenen Prime esas kazancından
fazla ise nüks rapor tarihindeki Prime esas kazanç üzerinden hesaplama
yapılarak ödeme yapılır. Düşük ise ödemenin hesaplandığı tarihteki prime esas
kazanç alt sınırından ödeme yapılır.
Rapor ücretlerin de rapor bitiş tarihi
itibari ile 5 yıllık zaman aşımı vardır fakat yazılı müracaat etmesi halinde
5 yıllık zaman aşımı devre dışı kalır , ödeme yapılır.
İstirahat raporu varken yeni bir işyerinde
sigorta girişi yapılabilir. Ancak şüpheli bir durum olduğu için denetim talep
edilebilir.
Analık ya da hastalık raporunda raporu devam
ederken işten ayrılan kişiye 9. Güne kadar ödeme yapılır. Kişinin bu 9. Güne
kadar tekrar tescili yapılırsa ödemeyi almaya devam eder. 9. Günden sonra ki
herhangi bir gün tescili yapılırsa, tescilin yapıldığı tarihten itibaren arada
çalışmadığı günler kesilerek kalan ödemeyi almaya hak kazanır.
Analıktan dolayı 6 ay ücretsiz izine ayrılan
kadın sigortalı bu süre içerisinde alacağı raporlar için işyeri tarafından
eksik gün nedeni “19” yapılması durumunda ödeme alabilir.
Analık tan dolayı 6 aylık ücretsiz izin alan
kişi bu süre dolduktan sonra tekrar 1 ayın üzerinde ücretsiz izin alır ve
işyerinde sigortalılığı devam ederse bu sürede sağlık hizmeti alamaz , eşinden
yararlanamaz. Ancak ücrete tabi işlem yapılması ya da işvereni tarafından
sigorta primi ödenmesi gerekir.
Doğum öncesi raporunu belirleyen doğum
sonrası olduğundan doğum gerçekleşmeden rapor bildirimi yapılmaz ve ödemesi
alınmaz.
Doğum raporlarında anlaşmalı ülkelerde o
ülkede bulunan dış temsilciliklerimizden raporla ilgili onay alınmasına gerek
bulunmamaktadır. Anlaşmalı ülkelerde formülerlere uygun şekilde belge
hazırlanarak SGK ya verilmesi ödenek yapılabilmesi için yeterli olacaktır..
Anlaşmalı olmayan bir ülkede doğum yapması halinde Türkiye’de rapor ödemesi
yapılabilmesi için o ülkede bulunan dış temsilciliklerimizden onay alınması
gerekmektedir. Raporun yeminli tercüman onayı istenebilir. Yada yurt içinde
herhangi bir sağlık hizmet sunucusu tarafından uygun olduğu belirtilen
raporlara ödeme yapılabilir.
İş kazası raporunda kişi raporlu iken işten
ayrılırsa işten ayrıldığı tarihten itibaren rapor ödemesi son bulur. İşten
ayrıldıktan sonra örneğin, 10 gün sonra tekrar tescili yapılırsa 10 günlük
kesinti yapılarak kalan raporlu günlerinin ödemesini alır.
Rapor ödemesi için Aphb verilmesi
zorunluluğu bulunmaz. Ancak raporun başladığı aya ait bilgi edinilmesi için
kurum bu Aphb verilmesini bekleyebilir.
Bağ kurlu olan kişiye geçici iş göremezlik
ödemesi ödeme tarihinde borcu olup olmadığına bakılarak yapılır.
Yapılandırılmış ya da taksitlendirilmiş olsa bile borcun tamamı ödenmediği için
ödeme yapılmaz.
Banka özel sandıkları 5510 sayılı kanuna
tabi olmadığı için rapor ve emzirme ödemesinden faydalanamazlar. Provizyon
işlemleri için de SGK ya yönlendirilmemeleri gerekmektedir. Banka sandığı
provizyon güncelleme işlemleri kendi sandıklarında yapılır
Bankalarda çalışıp özel sandıklara tabi
olmayan sigortalılar 5510 sayılı kanuna tabi olacakları için her türlü haktan
faydalanabilirler.
Geçmiş dönemdeki raporlara istinaden ilave
tediye ödemesi var ise rapor tarihleri ile çakışmaması için kurum farazi rapor
tarihi vermektedir. (1956-1944 gibi)
Anonim ya da Limited şirketlerinin ortak
sayısının tek kişi olsa dahi ödeme yapılmaz.
Yurt dışından anlaşmalı ülkeden emekli olan
kişiler Türkiye de sağlık hizmeti alırken sorun yaşaması durumunda sgm yurtdışı
servisine müracaat ederek taahhütname doldurmaları halinde sağlık hizmetleri
açılabilir.
Emeklilik dilekçesi verenlerin, emeklilik
işlemleri sonuçlanmadan SGDP li olarak çalışmaya başlamaları durumunda
Sağlıktan 10+90 gün daha faydalanmaya devam edeceklerdir.
Sosyal güvenlik sözleşmesi imzalanan
anlaşmalı yabancı ülkelerden sağlık yardımı alabilmek için
düzenlenen formulerlerin süresi yapılan anlaşmaya göre değişkenlik
gösterebilmektedir.
Kısa çalışma ödeneği alan kişilere geçici iş
göremezlik ödeneği ödenir. Eğer ödenekte kesinti olacaksa iş kur bu kesintiyi
yapabilir.
Kısmi süreli çalışanların rapor ödemesi
alabilmesi için puantaj kayıtlarının kuruma ibrazı zorunlu değildir.
Esnaf bağkurlu bayan kişi doğum raporunu
aldıktan sonra bağ kur kapanışı verirse ve boşluk olmadan sigortaya geçerse
sigortalı işvereni kapanış veren bağkurlunun raporlarını göremeyeceği için
manuel olarak rapor bildirimi yapar ve raporlar sgk ya götürülür sgk
ödeme yaparken elektronik ortamda ödemesini yapabilir.
Aynı kişi bağkur ve sigorta olarak aktif bir
şekilde devam ederken sigortalı iş yerinde iş kazası geçirmesi ve rapor alması
durumunda sigortalı iş yerinden çıkış verilirse bağkur olarak devam ettiği
zaman ve 10 günlük boşluk olmadığı zaman bağkur kapsamında iş kazası rapor
ödemesi yapılmaya devam eder.
Eşinin bağ kur borcu olması durumunda
bakmakla yükümlü olunan kişi eş olduğundan dolayı çocukları üzerinden sağlık
yardımı alamaz. Eşinin sigortalılığının durdurulması durumunda yararlanabilir.
Çocuklar anne-baba birini üzerine alarak
sağlıktan yararlandıramaz Evlilik bağı devam ettiği ve aynı hanede ikamet
ettiği sürece anne-baba için birlikte işlem sağlanır.
Adli vaka, trafik kazası raporlarında
tutanak veya kusur oranını gösterir belge olmazsa ödeme yapılmaz. ( Sistem
ödemeye müsaade eder fakat kusurlu kişi tarafından belge saklanabileceği
için belge olmadan ödeme yapılmaz. )
Trafik kazasında, trafik kazası tespit
tutanağı, ifade tutanağı gibi belgeler olmadan ödeme yapmaya sistem müsaade
eder. Ancak trafik kazası ödemeleri, kusurlu olan kişi veya taraf tespit
edilerek ,kusur oranına göre ödemelerde farklılık olabileceği için bu belgeler
olmadan kurum ödeme yapmayabilir.
Kişi işsizlik ödeneği alırken işe girip
tekrar çıktığında kalan ödemeyi alırsa ödeme bittikten sonra son ayrıldığı
işten 90+10 gün sağlıktan yararlanma hakkından kalan süre olsa bile , araya
yeni tescil girdiği için 90+10 gün kuralı bozulur. Gss tescili yapması gerekir.
10+90 gün tek kullanımlık değildir.
Şartları yeniden sağlaması halinde tekrar bu haktan faydalanabilir. Son sigorta
çıkıştan geriye dönük 1 yıla bakılır ve 90 gün şartını sağlaması yeterlidir.
EK5 ve EK6, 2925 de borç ödedikten
sonra 5 gün içerisinde sağlık aktivasyonu aktif hale gelir. Gün bilgisi
paylaşılmamalıdır.
60/g de (GSS) sağlığın aktif olması için
hem gün sayısı olarak 30 günün tamamlaması hem de 30 günlük ücretin yatırılması
gerekir.
18 yaş altı ve yeşil kartlı olan kişiler
ayrı ayrı değerlendirilirler. 18 yaş altı çocuklar kapsamında olan kişiler
hastanelere sevksiz gidebilir ancak yeşil kartlılar anlaşmalı hastaneler hariç
sevksiz gidemezler.
18 yaş altında olan kişinin sigortalı olarak
çalışması halinde sigorta kapsamında 30 gün beklemeden sağlık açılabilir.
Anne-baba 18 yaş altı çocuğunun sağlık
sigortasından yararlanmak isterse 30 gün bekleme şartı bulunmaktadır.
E-devlet üzerinden sağlık aktivasyon
işlemleri sağlık yardım talep ve taahhüt bölümünden yapıla bilmesi için
aktivasyon talebinde bulunulan kişinin hiçbir tescil kaydının olmaması gerekir.
Ek-5,Ek-6 ve 2925 sayılı kanun kapsamında
tescilini sonlandıranlar, tescilin sonlandırıldığı tarih itibari ile GSS
ye düşerler. Tescillerinin sonlandırıldığından sonraki gün Gss yaptırmaları
gerekir. 10 yada 90+ 10 gün hakları bulunmamaktadır.
Rapor bankaya aktarıldıktan 2 ay sonra
emanete alınır.
Askerden dönüş tarihi itibari ile 30 gün
daha sağlıktan yararlanılabilir. Bu sürede 4a lı yada 4 b den çalışan
olarak sağlık yardımı alabilir fakat 60/g kapsamında tescil kaydı
yaptıramazsın.
Vatandaşın herhangi bir kapsamda sağlık
aktivasyonu varsa yeni bir kapsamda tescili yapılamaz. Kişinin sigortası var,
çocuklarının ya da eşi yeşil kartlı ise çocuk ve eşlerini sağlık hak
sahibi olarak kendi üzerinden yararlandırmak isterse a e- devletten işlem
yapılamamakta , öncelikle bu kişilerin yeşil kart üzerinden düşürülmesi
gerekmektedir.
Mavi Kartlı kişi hak sahipliği bakımından
Türk Vatandaşı ile aynı haklara sahiptir. Örneğin; Anne- Baba Türk vatandaşı
ise Mavi Kartlı kişide bakmakla yükümlü ise Yabancılar için GSS tutarı
ödemesine gerek bulunmadan anne veya babadan sağlık yardımı alabilir. Gss primi
ödemek isterse yabancılar gibi prim ödeyebilir.
Yabancının anne ve babası yabancıdan sağlık
yardımı alacaksa 99 la başlayan kimlik belgesi ve göç idaresinden alınmış
oturma izni belgesi aranır.
İstisnai hal kapsamında sağlık
hizmetlerinden yararlanabilmek için gss kapsamında tescil edilmiş olması
gerekir. Tescili var fakat sağlık yardımı alabilmek için gerekli (gün şartı
yada borçsuz olma şartı gibi..) şartları sağlayamıyorsa istisnai halden
yararlanabilir.
Evlat edinilen kişiler sağlık hizmetlerinden
1 yıl süreyle da SHÇEK kapsamında faydalanır. 1 yılın sonunda evlat edinen anne
ve baba üzerinden sağlıktan faydalanır.
Mezun olduktan sonra 2 yılı geçmemek ve yaş
şartını aşmamak kaydıyla anne-baba üzerinden yararlanan kişinin bu süre içinde
işe giriş çıkış yapması durumunda kalan süre kadar tekrar anne yada baba
üzerinden yararlanabilir
Rapor ödemesi yapıldığı gün emanete
alındığı görünüyorsa; kişinin daha önce açılıp kapanan bir hesabı olması
halinde ödeme sgm tarafından emanete alınabilir bunun için de başvuru
kaydı açılması gerekir.( Bu durum bizim tarafımızdan tespit olunan, kesin budur
diyebileceğimiz bir olgu değildir. Vatandaşa böyle bir durum olabileceğinden
bahsedilmeli yoksa başvuru oluşturulmalı.)
Soy isim değişikliği sebebi ile rapor
ödemesini alamayan kişilerin iş göremezlik ücretlerinin kurum tarafından
emanete alındıktan sonra , sgk kayıtlarında gerekli güncellemeleri
yaparak müracaat etmeleri ve başvuru açılması durumunda aktif hale geldikten
sonra alabilirler.