(2) Sağlık hizmeti sunucularınca T.C. Kimlik Numarası veya YUPASS numarası ile Kurum bilgi işlem sistemi üzerinden yapılan sorgulama sonucunda,
a) Kurum bilgi işlem sistemi tarafından hasta takip numarası/provizyon verilmesi halinde, sunulan sağlık hizmetleri faturalandırılabilecektir.
b) Kurum bilgi işlem sistemi tarafından prim ödeme gün sayısı sayısının yetersiz olması veya prim borcu bulunması nedeniyle hasta takip numarası/provizyon verilmemesi halinde sağlık hizmeti sunucularınca kişinin müracaatının, aşağıda belirtilen istisnai haller nedeniyle yapılıp yapılmadığı değerlendirilecektir. Müracaat aşağıda sayılan istisnai nedenlerle yapılmış ise sadece söz konusu müracaat nedeni ile ilgili sağlık hizmeti
bedelleri faturalandırılabilecektir.
1) Acil hal ,
2) İş kazası ile meslek hastalığı hali,
3) Trafik kazası,
4) Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalık,
5) Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmeti,
6) Analık hali ,
7) Afet ve savaş ile grev ve lokavt hali,
8) 18 yaş altı çocuklar,
9) Tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler ,
10) Madde bağımlılığı tedavisine yönelik sağlık hizmetleri,
c) 5510 sayılı Kanuna göre genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi sayılmaması nedeniyle hasta takip numarası/provizyon alınamaması ancak kişinin müracaatının trafik kazası nedeniyle yapılmış olması halinde sadece söz konusu müracaat nedeni ile ilgili sağlık hizmeti bedelleri faturalandırılabilecektir.
ç) 5510 sayılı Kanuna göre genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi sayılmaması nedeniyle hasta takip numarası/provizyon alınamayan kişilerin acil servis müracaatlarına ilişkin işlemler, acil sağlık hizmetlerinin sunumuna ilişkin Başbakanlık Genelgeleri doğrultusunda yürütülecektir.
(3) Kişilerin müstahaklığının belirlenmesi konusunda, Kurum bilgi işlem sistemine eklenmemiş olmakla birlikte mevzuat düzenlemelerinde başka kontrollerin de yapılması belirtiliyorsa, bu konuda gerekli araştırma sağlık hizmeti sunucularınca yapılacaktır.
(*) Acil hal; ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlar ile pandemi süresince pandemi olgularına yönelik tanı ve tedavileri kapsamaktadır. Bu nedenle sağlanan sağlık hizmetleri acil sağlık hizmeti olarak kabul edilir.
(**) Analık hali; gebeliğin başladığı tarihten itibaren doğumdan sonraki ilk sekiz haftalık, çoğul gebelik halinde ise ilk on haftalık süre 5510 sayılı Kanun bakımından analık hali olarak kabul edilir.
(***) Tıbben başkasının bakımına muhtaç kişi; “Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik” kapsamında, yetkilendirilmiş özürlü engelli sağlık kurulu raporu vermeye yetkili sağlık kuruluşlarınca, ağır özürlü engelli olduğu “ Özürlü Engelli Sağlık Kurulu Raporu” ile belgelendirilen kişiler, tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler olarak kabul edilir. Bu kişiler için düzenlenen faturaya “Özürlü Engelli Sağlık Kurulu Raporu” eklenecektir.
Kurum Hizmet Sunumu Genel Müdürlüğü yetkililerince imzalanacak bir tutanak ile tevsik edilmesi kaydıyla MEDULA sisteminden kaynaklanan arıza nedeniyle hasta takip numarasının alınamadığı süre zarfında Kurum sağlık yardımlarından yararlanma hakkının olduğunu yazılı olarak beyan etmek veya belgelemek suretiyle müracaat eden kişilerin sağlık hizmetleri Kurumca karşılanır. Daha sonra yapılan sorgulama sonucu bu kişilerin müstahak olmadığının tespit edilmesi halinde, tedaviye ait fatura bedeli ilgili sağlık kurumuna/kuruluşuna ödenerek gerekli yasal işlemler Kurumca yürütülür.
Genel sağlık sigortalısına ilişkin gerekli tescil işlemleri yapılan kişiler ile bunların bakmakla yükümlü olduğu eş ve çocuklarının sağlık aktivasyon işlemi, herhangi bir müracaata bağlı olmaksızın sistem tarafından otomatik olarak oluşturulmaktadır. Genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden sağlık aktivasyon işlemi SPAS sistemince otomatik olarak oluşturulamayanların sağlık provizyon ve aktivasyon işlemleri bağlı bulunduğu iş yeri veya ikamet adresine bağlı kalmaksızın başvurdukları en yakın sosyal güvenlik merkezi tarafından yerine getirilecektir.
Genel sağlık sigortalısı sayılanlar ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık aktivasyon müracaat işlemini E-Devlet üzerinden yapmaları resmi başvuru olarak kabul edilecektir.
Sağlık Yardımı Talep Ve Taahhüt Belgesi Sağlık aktivasyonları elektronik ortamda oluşturulamayan kişilerden (Ek-2) de yer alan Sağlık Yardımı Talep ve Taahhüt Formu veya anılan formdaki taahhüt ve bilgileri taşıyan dilekçesi ya da E-Devlet üzerinden müracaatı istenecektir. (Genelgenin Ekinden ulaşılabilmektedir.)
Söz konusu form veya dilekçenin genel sağlık sigortalısı tarafından tanzim edilmesi gerekmektedir. Sigortalının talepte bulunmadığı durumda eş, 18 yaşından büyük çocuklar ile anne/baba tarafından tanzim edilmesi halinde de gerekli aktivasyon işlemi yapılacaktır.
Yabancı uyruklu sigortalı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler sağlık aktivasyon ve provizyon işlemi için Sağlık Yardım Talep ve Taahhüt Belgesi doldururken anılan belgenin kronik hastalıklar ile ilgili bölümünü mutlaka doldurmaları gerekmektedir. Kronik rahatsızlığının var olduğunun beyan edilmesi halinde varsa rahatsızlığına ilişkin belge ile birlikte durum ilgili sağlık sosyal güvenlik merkezine intikal ettirilecektir.
Genel sağlık sigortalısı ile bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yakınlık bilgilerine Kimlik Paylaşım Sisteminden erişilememesi halinde adı geçen belge istenecektir.
Genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu yabancı uyruklu kişilerden evlilik cüzdanı, pasaport, ikamet tezkeresi veya uyruğunda bulunduğu ülke konsolosluğundan alacağı aile yakınlık bilgilerini gösteren belge istenecektir.
Sağlık aktivasyon ve provizyon işlemleri için gerekli olan öğrenci bilgileri Milli Eğitim Bakanlığı veya Yükseköğretim Kurumu kayıtlarından elektronik ortamda alınmaktadır. Ancak öğrencilik bilgileri elektronik ortamda tespit edilemeyenlerden öğrenci belgesi istenecektir.
Yabancı ülkelerde öğrenim gören öğrencilerden ise;
(1) Öğrenci belgesi ve yeminli tercüme bürolarından onaylı tercümesi
(2) Eğitim gördüğü okulun Türkiye’deki lise, ön lisans, lisans, yüksek lisans veya doktora seviyesinde olduğunu gösteren, YÖK veya Milli Eğitim Bakanlığının yetkili birimlerinden alınacak belge istenecektir. Ancak; Öğrenci Seçme ve Yerleştirme Merkezi (ÖSYM) tarafından yurtdışındaki üniversitelere yerleştirilenlerden okuduğu okulun seviyesini gösteren belge, Eğitim ataşeliği veya Ülkemizin dış temsilciliklerinden alınacak belgede eğitim gördüğü okulun adını, eğitim seviyesini, sınıfını, kayıt tarihini gösteren bilgilerin yer alması halinde ayrıca öğrenci belgesi ve okuduğu okulun seviyesini gösteren belge, istenmeyecektir. Öğrenci belgelerine elektronik ortamda erişim sağlandığından faks, e-posta vb. yollarla temin edilen öğrenci belgelerine aktivasyon işlemi yapılmayacaktır.
Genel sağlık sigortalısının malul olduğunu iddia ettiği çocukları için Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularına ait sağlık kurullarınca düzenlenen sağlık kurulu raporu istenecektir. Söz konusu sağlık kurulu raporu incelenmek üzere ilgili Kurum Sağlık Kuruluna gönderilecektir.
Yabancı ülke vatandaşlarından, Kurum sağlık hizmetlerinden faydalanabilmesi için yabancı kimlik numarası ile yabancı uyruklu anne baba için ikamet izin belgesi istenilecektir. Ancak, ikamet iznine ait bilgilerin elektronik ortamda görüntülenmesi veya Göç İdaresi Genel Müdürlüğü ile veri paylaşımı yapılması halinde ikamet izin belgesi istenmeyecektir.
5901 sayılı Türk Vatandaşlığı Kanununun 28 inci maddesi uyarınca Türk vatandaşlığından izinle çıkanlar ile Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyeti vatandaşlarından ikamet izin belgesi istenmeyecektir.
6458 sayılı Yabancılar ve Uluslararası Koruma Kanununa göre ikamet izni talebinde bulunan yabancı uyruklulardan ikamet izni verilenlere ikamet izin belgesi yerine söz konusu belgenin adreslerine gönderileceği hususunu belirten bir belge verilmesi halinde sağlık aktivasyon işlemi yapılacaktır.
İsteğe bağlı sigortalı sayılan, (Kanunun 50 nci maddesine göre isteğe bağlı, 4/c kapsamında isteğe bağlı iştirakçiler)
Polis Meslek Eğitim Merkezlerinde (POMEM) polislik eğitimine tabi tutulan adaylar, Milli Savunma Üniversitesi ve Polis Akademisi ile Jandarma ve Sahil Güvenlik Akademisi öğrencilerinden göreve naspedilmeyerek öğrenciliği sona eren,
Kanunun 5 inci maddesinin birinci fıkrasının (b) ve (e) bendi, ek 5, ek 6 ıncı maddesi, ek 9 uncu maddesinin ikinci fıkrası ve ek 13 üncü maddesi ile 2925 sayılı Kanun kapsamında sigortalı olanlar,
Kanunun 60 ıncı maddenin birinci fıkrasının (c), (d), (e), (f) ve (g) bendinde sayılan, (d) 60 ıncı maddenin yedinci, sekizinci, dokuzuncu, onuncu, onüçüncü ve ondördüncü fıkrasında sayılan, genel sağlık sigortalıları ile bunların bakmakla yükümlü oldukları kişiler, bulundukları bent/fıkra kapsamındaki haklarının sona erdiği tarihten itibaren sağlık yardımlarından yararlanma hakları da sona erecektir.
Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinin (1), (2), (3), (4) numaralı alt bentleri kapsamında sigortalı olanlardan, borcu nedeniyle sağlık hizmetlerinden yararlanamaz durumda iken sigortalılığı sona erenler, sona erme tarihi itibariyle Kurum sağlık hizmetlerinden faydalanmayacaktır. Ancak, sigortalılığın sona erdiği tarihten sonra borçlarını ödeyenler borcu ödedikleri tarihten itibaren 10+90 günden kalan günleri kadar sağlık hizmetlerinden faydalandırılacaktır.
Örnek: Berberlik mesleğinden dolayı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinin (1) numaralı alt bendi kapsamında sigortalılığı devam eden ve son bir yılda doksan günden fazla sigortalılığı olan kişi, 15/06/2017 tarihinde işini terk etmiş ve 60 günden fazla borcu bulunmaktadır. Bu kişi borcunu 15/08/2017 tarihinde ödemesi halinde, ödediği tarihten itibaren 10+90 günden geriye kalan günler için sağlık hizmetlerinden faydalandırılacaktır.
Prim ve prime ilişkin borcu bulunması nedeniyle sağlık hizmetlerinden yararlanamayanlar,
söz konusu borcunu ödediği tarihten itibaren sağlık hizmetlerinden faydalanabilecektir.
Sigortalılığı nedeniyle kendisi prim ödeme yükümlüsü olanların, sağlık hizmeti
sunucusuna başvurduğu tarihte prim borcunun olup olmadığının belirlenmesinde mevcut sigortalılık
kapsamından önceki var olan prim borçları da dikkate alınacaktır.
Örnek 2: Kanunun 4/1-(b) kapsamında isteğe bağlı sigortalı olan A kişisinin ödeme vadesi
dolmuş 80 gün prim borcu var iken 02/03/2017 tarihinde isteğe bağlı sigortalılığını durdurmuş ve
ertesi gün 60/1-(g) kapsamında genel sağlık sigortalısı olmuştur. A kişisi 60/1-(g) kapsamında tescil
edildiği 03/03/2017 tarihinde, daha önceki isteğe bağlı sigortalılığından kaynaklanan ve 60 günü aşan
prim borcunu ödemesi halinde sağlık hizmetlerinden faydalanacaktır.
Örnek 3: Kanunun 4/1-(b) kapsamında zorunlu sigortalı olan B kişisi ödeme vadesi dolmuş
40 gün borcu var iken zorunlu sigortalılığını 05/03/2017 tarihinde terk etmiş, ertesi gün isteğe bağlı
sigortalı olmuştur. Bu kişi isteğe bağlı sigortalı olduğu 06/03/2017 tarihinde daha önceki zorunlu
sigortalılığından kaynaklanan ödeme vadesi dolmuş prim borcunu ödemesi halinde sağlık
hizmetlerinden faydalanacaktır.
Örnek 4: Kanunun ek 5 inci maddesi kapsamıda sigortalı olan C kişisi ödeme vadesi dolmuş
75 gün borcu var iken 23/05/2017 tarihinde bu kapsamdaki sigortalılığını durdurmuş ve ertesi gün
60/1-(g) kapsamında genel sağlık sigortalısı olmuştur. A kişisi 60/1-(g) kapsamında tescil edildiği
24/05/2017 tarihinde, daha önceki ek 5 sigortalılığından kaynaklanan ve 60 günü aşan prim borcunu
ödemesi halinde sağlık hizmetlerinden faydalanacaktır.
Örnek 5: Kanunun ek 6 ncı maddesi kapsamıda sigortalı olan D kişisi ödeme vadesi dolmuş
45 gün borcu var iken 17/04/2017 tarihinde bu kapsamdaki sigortalılığını durdurmuş ve ertesi gün
isteğe bağlı sigortalı olmuştur. Bu kişi isteğe bağlı sigortalı olduğu 18/04/2017 tarihinde daha önceki
ek 6 sigortalılığından kaynaklanan ödeme vadesi dolmuş prim borcunu ödemesi halinde sağlık
hizmetlerinden faydalanacaktır.
Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamında çalışmakta iken,
borçlu olarak sigortalılığı sona eren ve akabinde Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a)
bendi kapsamında çalışmaya başlayan sigortalı, 30 prim ödeme gün sayısını yerine getirmesi şartıyla
bu kapsamda sağlık hizmetlerinden faydalandırılacaktır.
Genel sağlık sigortalısının sağlık hizmetlerinden yararlanma hakkının sona erme tarihinden itibaren, bakmakla yükümlü olduğu kişilerin de söz konusu hakları sona erecektir.
Milli Savunma Bakanlığı ve Türk Silahlı Kuvvetleri talepleri doğrultusunda gazi ve şehit yakınları ile er-erbaş olarak askerlik görevini ifa edenlerden otelcilik hizmetleri ve istisnai sağlık hizmetleri kapsamında da ilave ücret alınmayacak.
%40 ve üzerinde engelli kişilerin diş tedavilerinde gerekli olan sağlık kurulu raporu, muayene yapan hekimin düzenleyeceği tek hekim raporuna dönüştürülmüştür.
%40 ve üzeri engelli kişilerde, kanser, organ, doku, kök hücre nakli tedavilerinde sevkler doğrudan yapılacak tıbbi gerekçe aranmayacak.
Turner sendromlu hastalarda da büyüme hormonu kullanılarak boylarının uzatılması sağlanabilmektedir. Yapılan SUT düzenlemesi ile bu hastalarda kullanılacak olan büyüme hormonu bedellerinin kurumumuzca ödenmesi için düzenleme yapılmıştır.
Doğuştan metabolik hastalıklardan olan çölyak hastalığında yapılan ödemelere esas olan sağlık raporu kullanım süresi 1 yıldan 3 yıla çıkartılmıştır.
Kemik erimesinin tespiti için yapılan kemik ölçüm işleminin aralığı bu hastalarımızın sıklıkla radyasyon almasının önüne geçilmesi adına 2 yılda bir yapılmasının sağlanması ve raporların da 2 yılda bir çıkarılması yönünde düzenleme yapılmıştır.
Böylece kamuoyunda “156 böbrek kanseri hastası” olarak bilinen hastalarımızın tedavileri için gerekli olan kanser ilacına erişimleri sağlanmıştır.