Özel sağlık sigortasının bir türü olan “Tamamlayıcı veya Destekleyici Sağlık Sigortası”, genel
sağlık sigortasının temel teminat paketi içerisinde yer almayan, temel teminat paketinde yer alıp
kısmen karşılanan, yani cepten ödeme yapılan ya da bireylerin daha yüksek standartlarda sağlık
hizmeti talep ettiği durumlarda devreye giren özel sağlık sigortası türüdür.
Başka bir deyişle tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortası, Kurum tarafından kapsama
alınmayan ya da kapsama alındığı halde genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu
kişiler tarafından ilave ücret ödemesi gerektiren sağlık hizmetlerini, özel sigorta aracılığı ile
sigorta kapsamına almaktadır.
Özel sağlık sigortasına sahip olan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin
Kurum ile sözleşmeli/protokollü sağlık hizmet sunucularından sağlık hizmeti alması sırasında
kullanabilecekleri tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortasının kapsamı ve uygulamaya
ilişkin hususlar aşağıda açıklanmıştır.
Yukarıda da belirtildiği üzere 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun
98 inci maddesinin ikinci fıkrasında; “Bu Kanun gereğince sağlık hizmetlerinden yararlananların
ödemekle yükümlü oldukları katılım payları, özel sigorta şirketleri tarafından teminat veya
ödeme konusu yapılamaz.” hükmü yer almaktadır. Bu nedenle; anılan Kanunun 68 inci
maddesinde konu edilen katılım payları, tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortası poliçeleri kapsamında değerlendirilmeyecektir.
Bunun dışında kalan;
Kurumca finansmanı sağlanmayan sağlık hizmetlerine ait bedeller,
İlave ücret tutarları,
Otelcilik ücreti gibi hastadan alınabilecek tutarlar,
Sağlık hizmet sunucusu ile sigorta şirketi arasında yapılabilecek anlaşmaya göre, Sağlık Uygulama Tebliği fiyatları üzerinde kalan tutarlar, tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortası konusu yapılabilecektir.
Sağlık hizmet sunucusu ile özel sağlık sigortası şirketi arasında, sağlık hizmeti sunumuna ait
bedellerin ödenmesine ilişkin olarak aksine bir anlaşma yapılmadığı takdirde, Kurum mevzuat
hükümleri çerçevesinde işlem yapılması gerekmektedir.
Bu durumda, tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortasına sahip genel sağlık sigortalısı ve
bakmakla yükümlü olduğu kişilere aynı tedavi döneminde sunulan sağlık hizmet bedellerinden;
1-Kanunun 63 üncü maddesi kapsamında sunulan sağlık hizmetlerine ait olanlar, Kurum mevzuatı çerçevesinde Kuruma,
2-Bu maddenin birinci fıkrasında sayılan ve tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortası poliçesi kapsamında tanımlı olanlar, ilgili özel sağlık sigortası şirketine,
3-Sigorta poliçesi kapsamında yer almayan ilave ücret, otelcilik hizmeti, kapsam dışı sağlık hizmeti gibi hasta tarafından karşılanması gereken tutarlar ise hastaya fatura edilecektir.
4-Hasta katılım payları, özel sigorta şirketleri tarafından teminat konusu yapılamayacağından hastalar tarafından ödenecektir.
28 Haziran 2012 tarihinde Kurumumuz tarafından yayınlanan 2012/25 sayılı Genelge ile Tamamlayıcı veya Destekleyici Sağlık Sigortası ile ilgili düzenlemeler yapılmıştır. Konu ile ilgili olarak Genelgeye ilişkin açıklayıcı soru ve cevaplar aşağıda yer almaktadır.